O avanço no tratamento cirúrgico do câncer de mama

Durante o passar dos anos houve uma imensa mudança no tratamento cirúrgico do câncer de mama. Acreditava-se que a radicalidade cirúrgica era fator importantíssimo para obter uma sobrevida nas pacientes com câncer de mama. Para isso, eram realizadas mastectomias radicais extremamente mutilantes e retirada, em todos os casos, dos linfonodos axilares.

As mastectomias realizadas eram:

Mastectomia ultrarradical (Urban): retirada de toda mama, músculo peitoral maior, músculo peitoral menor, linfonodos axilares e linfonodos da mamária interna.

Mastectomia a Halsted: retirada de toda mama, músculo peitoral maior, músculo peitoral menor e linfonodos axilares.

Mastectomia a Patey: retirada de toda mama, do músculo peitoral menor e dos linfonodos axilares.

Mastectomia a Madden: retirada de toda mama e dos linfonodos axilares (ainda realizada atualmente).

Esses procedimentos eram extremamente eficazes no tratamento do câncer de mama do ponto de vista oncológico. Porém, deixavam muitas sequelas nas pacientes, como a parede torácica, que ficava extremamente destruída e com o resultado funcional muito ruim. O procedimento ainda trazia sequelas psicológicas importantíssimas, diminuindo a qualidade de vida dessas pacientes.

E com relação a linfadenectomia axilar radical, que era usualmente realizada, não era diferente. Esse procedimento evoluía para uma série de complicações, como dor crônica no membro superior, inchaço e infecção dos braços e perda de alguns movimentos. Tais complicações também eram responsáveis por diminuir significativamente a qualidade de vida das pacientes.

A situação começou a mudar com os estudos do Professor Umberto Veronesi, da Itália, e do Professor Bernard Fisher, dos Estados Unidos. Por meio das pesquisas desses professores, foi demonstrado que a realização da Quadrantectomia (retirada parcial da mama em que estava localizado o tumor com margens cirúrgicas adequadas), associada à radioterapia, apresentava um resultado de sobrevida livre de doença e ainda de sobrevida global, da mesma maneira que as mastectomias radicais.

A partir de então, a Quadrantectomia passou a ser o padrão ouro no tratamento cirúrgico do câncer de mama. Esse procedimento apresenta várias vantagens em relação à mastectomia: cirurgia de menor porte, menor risco de complicações, resultado estético mais satisfatório, recuperação pós-operatória mais acelerada e tempo mais hábil para realização dos tratamentos complementares, como quimioterapia e radioterapia.

Em algumas situações, podemos realizar a Quadrantectomia e deixar um defeito substancial na mama da paciente. Por isso, podemos lançar mão de artifícios oncoplásticos que visem diminuir ou fazer desaparecer esses “defeitos”. Tais procedimentos, associados à Quadrantectomia podem ser:

Retalho simples glandular da mama.

Retalho cutâneo local, com ou sem a utilização da pele (depende se foi ressecado pele na Quadrantectomia).

Lipoenxertia (enxerto de gordura trabalhado) no momento da cirurgia, para corrigir o defeito.

Utilização de retalhos miocutâneos (grande dorsal). Esse procedimento é menos frequente.

Rotação mamária para obter um bom resultado.

Porém, cerca de 25 a 30 % das pacientes necessitarão de mastectomia para tratamento da sua neoplasia: tumores multicêntricos, relação tumor/mama desfavorável para Quadrantectomia, desejo da paciente ou mesmo mutação genética.

Hoje, dentro da mastectomia, também houve um avanço considerável nas técnicas cirúrgicas. Realizamos mastectomias que preservam a pele e também o complexo aréolo-papilar, possibilitando a reconstrução imediata (no mesmo momento da mastectomia) das pacientes que são submetidas ao tratamento cirúrgico. Tais reconstruções podem ser:

Reconstrução direta com prótese de silicone.

Reconstrução com prótese-expansora.

Reconstrução em 2 etapas, com expansor provisório e depois prótese.

Reconstrução com retalhos miocutâneos, associados ou não a próteses.

Reconstrução com retalho miocutâneos, associados ou não à lipoenxertia.

Reconstrução exclusiva com lipoenxertia (procedimento de exceção).

Esses tipos de procedimentos, Quadrantectomia e Mastectomia com reconstrução imediata, trouxeram uma melhora significativa no tratamento cirúrgico das pacientes com câncer de mama, proporcionando melhora na autoestima, sexualidade, aceitação da doença e também melhor aderência aos tratamentos complementares.

Com a evolução ainda maior do tratamento do câncer de mama, veio ainda a evolução da abordagem da axila nessas pacientes. Como falado anteriormente, todas as pacientes com câncer de mama eram submetidas a linfadenectomia axilar radical (retirada de todos os linfonodos da axila, o que trazia inúmeros efeitos colaterais.

Evoluímos para a era do linfonodo sentinela, drenando a região onde está localizada a neoplasia. Tal técnica é indicada para pacientes que apresentam axila clinicamente negativa ao exame clínico. Retirava-se esses linfonodos no ato cirúrgico para uma avaliação patológica. Se houvessem células neoplásicas, eram retirados todos os outros linfonodos da axila. Na ausência de células neoplásicas nos linfonodos, encerrava-se a cirurgia, poupando inúmeras pacientes da realização da linfadenectomia axilar de forma desnecessária, sem qualquer ganho oncológico, porém muito prejuízo na qualidade de vida. Atualmente, mesmo com o linfonodo sentinela positivo, é possível omitir o esvaziamento axilar.

Essas evoluções, tanto no tratamento da mama, quanto no tratamento da axila, trouxeram um grande benefício às mulheres com câncer de mama. Cada vez mais, tem-se buscado a individualização do tratamento, ofertando-as um tratamento oncológico ótimo, associado a um resultado funcional adequado e diminuindo os efeitos colaterais do procedimento cirúrgico.

Dr Luis Fernando Corrêa de Barros é Mastologista e Cirurgião Oncológico do Hospital de Câncer de MT