Usuário poderá trocar de plano de saúde em caso de exclusão de hospital da rede

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Beneficiários de planos de saúde insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou de serviços de urgência e emergência da rede de sua operadora, seja no município onde residem ou onde contrataram o plano, agora podem realizar a portabilidade (mudar de operadora) sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência, que antes variavam de um a três anos.

Nesses casos, também não será mais exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente em outras situações de portabilidade de carências.

As mudanças fazem parte de um conjunto de novas regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) para a alteração da rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. Essas normas foram estabelecidas em uma resolução de 2023, que entrou em vigor no dia 31 de dezembro de 2024.

Segundo a ANS, as mudanças vão proporcionar maior transparência e proteção aos beneficiários e devem ser adotadas por todas as operadores de planos de saúde, em todos os tipos de contrato. Confira as outras principais novidades:

Comunicação direta

As operadoras serão obrigadas a informar individualmente os beneficiários sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratados. Essa comunicação deve ocorrer com pelo menos 30 dias de antecedência ao término da prestação do serviço.

Em contratos coletivos, a informação pode ser enviada pela pessoa jurídica contratante, desde que a operadora comprove que cada beneficiário titular ou seu responsável legal foi devidamente notificado.

“Antes, o beneficiário só ficava sabendo do descredenciamento quando chegava ao hospital que desejava utilizar. Agora, é obrigatório que ele seja devidamente comunicado com antecedência”, explica o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde.

Portabilidade de carência

Agora, é possível realizar a portabilidade de carência em casos de descredenciamento de entidades hospitalares ou serviços de urgência e emergência de prestadores no município de residência do beneficiário ou no município onde o plano foi contratado, sem a necessidade de cumprir requisitos de prazo de permanência ou compatibilidade de faixa de preço.

Redução da rede hospitalar

A partir de agora, a ANS vai avaliar o impacto da exclusão de um hospital junto aos beneficiários. Caso a unidade excluída seja responsável por até 80% das internações na região nos últimos 12 meses, ele é considerado essencial. Nessa situação, a operadora não poderá apenas retirá-lo da rede; será obrigatório substituí-lo por outro hospital equivalente.

Substituição de hospitais

A noção de equivalência entre hospitais também passa a ter critérios específicos. Ela será avaliada com base no volume de utilização dos serviços hospitalares e de urgência e emergência nos últimos 12 meses. Se esses serviços foram amplamente usados no hospital descredenciado, eles deverão ser oferecidos no hospital substituto.

Ainda nesse contexto, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares de unidades que concentram até 80% das internações do plano. Além disso, o hospital substituto deve estar localizado no mesmo município do hospital excluído, exceto quando não houver outra opção, caso em que um hospital em município próximo poderá ser indicado.

“O descredenciamento dos hospitais gerava muitas judicializações”, comenta Fernandes. Ele explica que, frequentemente, os hospitais eram excluídos sem substituição e, quando havia, não existiam critérios para garantir que as novas unidades oferecessem serviços e estruturas equivalentes.

Por isso, segundo ele, ainda é preciso analisar como essas novas regras vão ser aplicadas na prática, mas a expectativa é de que elas irão proporcionar “maior segurança ao beneficiário”, avalia o advogado.

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