Paciente garante na Justiça direito a medicamento prescrito por médico

A Justiça de Mato Grosso manteve a decisão que obriga um plano de saúde a custear integralmente o tratamento de uma paciente com doença grave, em julgamento unânime do Tribunal de Justiça.

A decisão foi proferida pela Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso, que negou recurso tanto da operadora quanto da paciente.

O caso foi relatado pelo desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A beneficiária, diagnosticada com vasculite grave, afirmou que precisava de quatro aplicações semanais consecutivas de um medicamento, conforme prescrição médica, mas a operadora autorizou apenas uma dose.

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No recurso, o plano de saúde alegou que não houve negativa de cobertura, mas apenas trâmite administrativo regular, seguindo normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, além de pedir a limitação do custeio ao contrato.

Ao analisar o caso, o relator destacou que a relação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor e que a autorização parcial compromete o tratamento, sendo equivalente à negativa de cobertura.

O voto também reforçou que cabe ao médico definir a posologia e duração do tratamento, sem interferência da operadora, e ressaltou que o medicamento possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, o que garante a obrigatoriedade de fornecimento.

O entendimento seguiu precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre a obrigatoriedade de cobertura nesses casos.

Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi negado. A paciente alegou agravamento do quadro, mas o relator aplicou entendimento do STJ (Tema 1.365), segundo o qual a negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral automático, sendo necessária a comprovação de prejuízo relevante.