Justiça nega recurso e manda plano de saúde a cobrir tratamento de paciente

A Segunda Instância do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) negou, de forma unânime, o recurso de uma operadora de plano de saúde que se recusava a custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para uma paciente com depressão grave e fibromialgia.

Segundo o acórdão, embora o tratamento não esteja incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ele preencheu requisitos para cobertura extraordinária, com base na Lei 14.454/2022 e em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ). 

A paciente moveu ação de obrigação de fazer ao ter o pedido negado pelo plano, que alegava ausência do procedimento no rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021). Segundo documentos do processo, ela apresentava histórico de tratamentos convencionais sem sucesso (uso de pregabalina, canabidiol e anticonvulsivantes) e possuía risco de dano irreversível à saúde mental se o procedimento fosse postergado. 

O tribunal apontou que, nos casos em que a cobertura é negada por não constar no rol da ANS, a cláusula pode ser superada se forem preenchidos três critérios: eficácia comprovada cientificamente; recomendação por órgãos técnicos; e inexistência de tratamento alternativo eficaz. No caso, a EMT atendia todos os requisitos. 

A negativa do plano, portanto, foi considerada indevida no caso concreto, visto que o procedimento de EMT preencheu todos os requisitos legais e jurisprudenciais de excepcionalidade.

Multa por descumprimento judicial 

Outro ponto central da apelação do plano de saúde era a impugnação da multa de R$ 20 mil, aplicada por descumprimento da liminar. Inicialmente, o juiz da 10ª Vara Cível de Cuiabá havia determinado o custeio de 30 sessões de EMT em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20mil.O Tribunal confirmou o pagamento integral da multa máxima, estabelecendo que houve descumprimento incontroverso da ordem liminar.

A operadora foi intimada em outubro e novembro de 2024, mas os pagamentos referentes ao custeio do tratamento só ocorreram em dezembro do mesmo ano.A tese de julgamento firmada pela Câmara estabeleceu que a multa por descumprimento de decisão liminar é válida quando demonstrado que a ordem judicial não foi cumprida no prazo fixado, sendo irrelevante a alegação posterior de adimplemento tardio.

Além disso, a desembargadora relatora Clarice Claudino da Silva destacou que o plano deveria ter recorrido da decisão que aplicou a multa por meio de Agravo de Instrumento. Como a operadora não o fez, houve a preclusão da matéria, não cabendo sua revisão em sede de Apelação Cível.

O acórdão final negou provimento ao recurso e ainda majorou os honorários advocatícios sucumbenciais para 20% do valor da condenação.